以下の12の質問にお答えください。 なお、アルハラとは飲酒にまつわる人権侵害のこと。飲酒の強要・イッキ飲ませ・意図的な酔いつぶし・飲めない人への配慮を欠くこと・酔ったうえでの迷惑行為等が含まれます。
Q.1 性別任意
男性女性その他
Q.2 所属任意
大学短大専修・専門学校
Q.3 学年任意
1年生2年生3年生4年生
Q.4 都道府県任意
—以下から選択してください—北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県
Q.5 一年以内にアルハラに遭ったことがありますか？必須
ないあるアルハラかどうかはわからないが、場の雰囲気で飲まされたことがある
Q.6 一年以内にアルハラの現場にいたことがありますか？必須
ないあるアルハラかどうかはわからないが、場の雰囲気で飲まされているのを見たことがある
Q.7 一年以内にアルハラをしたことがありますか？必須
ないあるアルハラかどうかはわからないが、場の雰囲気で飲ませたことがある
Q.8 アルハラ経験者（または、現場に居合わせた方）にお尋ねします。それはどんな会合での出来事ですか？ （複数回答可）
クラブ、サークル等課外活動の飲み会友だちとの飲み会ゼミなどの飲み会バイト先での飲み会
Q.9 アルハラ経験者（または、現場に居合わせた方）にお尋ねします。それはどんな状況でしたか？ （複数回答可）
飲酒の強要（上下関係・部の伝統・はやしたて・罰ゲームなどで、飲まざるをえない状況にすること）イッキ飲ませ（場を盛り上げるために、イッキ飲みや早飲み競争などをさせること）意図的な酔いつぶし（酔いつぶすことを意図して、飲み会を行なうこと）飲めない人への配慮を欠くこと（本人の体質や意向を無視して飲酒を勧めること）酔ったうえでの迷惑行為（酔ってからむこと、悪ふざけ、暴力・暴言、セクハラ）
Q.10 アルハラを断ることができますか？必須
断れる断れないわからない
Q.11 Q10で「断れない」「わからない」と回答した方にお尋ねします。なぜ断れないのですか？ （もっとも当てはまるものを選んでください。）
周りのみんなも飲むので自分だけは断れない自分だけが断って空気を読めないと思われたくない後が怖い伝統や慣習行事と言われているので男だろ、俺の酒が飲めないのかなどを言われ、圧力を感じて断れない自分一人に、何人もの先輩たちが強要するので断れない
Q.12 今後、あなたはアルハラをしますか？必須 （もっとも当てはまるものを選んでください。）
伝統や慣習行事なのですると思う自分のされた行為を後輩にも味わわせたいその場の雰囲気でするかもしれない絶対にしない
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